Eventos Adversos

El departamento de Farmacovigilancia de Ferring México lo invita a llenar el siguiente formato de evento adverso en caso de necesitarlo, o bien a contactarnos por los siguientes medios:

Tel. 01800-624-1414
safety.mailbox.mexico@ferring.com

    Nombre: E-mail:

    Tipo de reporte

    InicialSeguimiento de un reporte anterior

    Perspectiva general de la seriedad del evento

    SerioNo serio

    Si se tratase de un evento serio, especifique el criterio utilizado para clasificarlo como tal:

    Información del paciente

    Iniciales del Paciente: Género: Edad:

    Información del embarazo


    Si la respuesta fuera "Si", indique la edad gestacional al momento de la aparición del evento adverso:

    ¿Ha sido reportado a las Autoridades Regulatorias Locales?

    SíNo

    Eventos Adversos

    Por favor describa todos los eventos adversos, clasificándolos por orden de importancia e incluyendo la reacción, intensidad y duración del evento adverso.

    Medicamentos Sospechosos

    Por favor escriba que medicamentos prescribió, la dosis o tratamiento, su duración, la indicación y la relación causal que exista con los eventos adversos:

    Acción tomada

    Respecto del medicamento Ferring del cual se sospecha, como respuesta a la aparición del evento adverso

    Suspensión de la administración

    ¿Desaparece el evento adverso luego de suspender la droga?

    Re-introducción de la administración

    ¿Reaparece el evento adverso cuando se reanuda la administración de la droga?

    Perspectiva general del resultado

    Otros tratamientos

    Describa otros tratamientos que esté recibiendo el paciente, con su indicación, dosis y duración.

    Descripción y comentarios

    Describa los signos, síntomas, historia médica relevante, curso temporal, y tratamiento del evento adverso.